胎兒窘迫如何治療之從產(chǎn)程上來說

產(chǎn)前監(jiān)測

1. 胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)變化可以反映胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，但是，由于精確計(jì)數(shù)困難，除了教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，重視胎動(dòng)變化和熟悉胎動(dòng)規(guī)律外，還要結(jié)合臨床，以及胎心電子監(jiān)護(hù)綜合進(jìn)行判斷。

2. 胎心間斷聽診：定期產(chǎn)前檢查，每次聽胎心應(yīng)持續(xù)半分鐘，如有異常應(yīng)持續(xù)一分鐘。并及時(shí)做胎心電子監(jiān)護(hù)。

3. B型超聲：定期超聲檢查，了解胎兒生長發(fā)育及羊水情況。孕晚期也可對胎兒進(jìn)行生物物理評分，即通過超聲觀察胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、胎兒肌張力、羊水量，并結(jié)合NST結(jié)果綜合評判，每項(xiàng)2分，滿分為10分，≥7分說明胎兒宮內(nèi)情況良好。

4. 胎心監(jiān)護(hù)：無應(yīng)激試驗(yàn)(no stress test NST)，本試驗(yàn)以胎動(dòng)時(shí)伴有一時(shí)性的胎心率加快為基礎(chǔ)，觀察胎動(dòng)時(shí)胎心的變化，了解胎兒氧儲備能力。NST方法簡單，安全，可在門診進(jìn)行。

判斷標(biāo)準(zhǔn)

有反應(yīng)：每20分鐘內(nèi)有3次以上的胎動(dòng)，胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)胎心加速達(dá)15bpm，持續(xù)時(shí)間達(dá)15秒，表示胎兒儲備能力好。

無反應(yīng)：胎動(dòng)時(shí)胎心率無明顯加速反應(yīng);或20分鐘內(nèi)胎動(dòng)不足3次;或胎動(dòng)后胎心加速不足15bpm。

縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocin challenge test OCT)，即利用縮宮素誘導(dǎo)出宮縮，并用胎心監(jiān)護(hù)儀器記錄胎心率的變化，如果宮縮后胎心出現(xiàn)晚期減速，基線沒有變異，提示胎兒窘迫。

產(chǎn)時(shí)監(jiān)測

1. 胎心間斷聽診：產(chǎn)程中通過規(guī)律的胎心聽診，判斷胎兒窘迫，如果胎心出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)干預(yù)。產(chǎn)婦入院時(shí)必須聽一次胎心，第一產(chǎn)程中應(yīng)15~30分鐘聽診一次，第二產(chǎn)程中應(yīng)5分鐘聽診一次。

如進(jìn)行以下操作之前應(yīng)聽一次胎心：增加臨床操作;產(chǎn)婦下地活動(dòng);使用藥物;分娩鎮(zhèn)痛。此外，行人工破膜前后，陰道檢查前后，都應(yīng)進(jìn)行胎心聽診。

2. 胎心電子監(jiān)護(hù)：目的是早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，如果胎兒存在低氧血癥時(shí)，胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)異常圖形。

3. 羊水性狀觀察：如果孕婦已破膜，產(chǎn)程中可觀察羊水性狀，一旦出現(xiàn)羊水糞染，要考慮胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

4. 胎兒頭皮血PH值測定：對胎膜已破的產(chǎn)婦，可以檢測胎兒頭皮血的PH值，一旦降低，提示宮內(nèi)缺氧。

宮內(nèi)復(fù)蘇

產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)處理，如果聽診胎心有異常，應(yīng)立即行電子監(jiān)護(hù)，如圖形表明有持續(xù)期晚期減速或延長變異減速，需要短期內(nèi)結(jié)束分娩，不能經(jīng)陰道分娩者應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對圖形可疑者，應(yīng)進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，措施如下：

1. 改變體位：側(cè)臥位，可減少子宮對腹主動(dòng)脈的壓迫，改善子宮胎盤血液灌注，減輕臍帶受壓。在胎心電子監(jiān)護(hù)下觀察改變體位后圖形的變化，并保持在合適的體位，但不局限于左側(cè)臥位。

2. 吸氧：產(chǎn)程中吸氧可以改善血液中的氧合狀態(tài)，一般吸氧15~30分鐘。

3. 緩解子宮收縮：停止縮宮素點(diǎn)滴或給宮縮抑制劑，以改善子宮胎盤血液供應(yīng)，提高血氧濃度。

4. 陰道檢查：除外臍帶脫垂，如有臍帶脫垂，應(yīng)立即處理。

新生兒復(fù)蘇

各種原因?qū)е绿旱脱跹Y，出現(xiàn)胎兒窘迫，對這些新生兒要做好復(fù)蘇準(zhǔn)備。胎兒對缺氧的反應(yīng)是先有短暫的呼吸加快，隨之呼吸停止。由于胎兒窘迫的診斷無明確的標(biāo)準(zhǔn)，存在個(gè)體認(rèn)知上的差異，故無法預(yù)知哪些新生兒需要復(fù)蘇，所以，所有的接生人員都必須掌握新生兒復(fù)蘇技能。

具體措施如下：

1. 準(zhǔn)備好隨時(shí)可用的復(fù)蘇器械：如復(fù)蘇氣囊、喉鏡、氣管插管;

2. 對新生兒進(jìn)行快速評估：新生兒Apgar評分不能作為是否需要復(fù)蘇的指證，因?yàn)檫h(yuǎn)在出生后1分鐘之前就已開始復(fù)蘇了，Apgar評分可以用來評估復(fù)蘇的效果;

3. 注意保溫，擦干新生兒全身，置于輻射臺上;

4. 保持新生兒呼吸道通暢：擺正新生兒體位，吸凈氣道中的粘液和羊水;

5. 常壓給氧;

6. 備好搶救藥品;

7. 新生兒科醫(yī)生到場搶救。

胎兒窘迫如何治療之從發(fā)生的時(shí)間段來說

急性胎兒窘迫(主要發(fā)生于分娩期)

應(yīng)采取果斷措施，緊急處理，盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)，終止妊娠。

一般處理：

左側(cè)臥位。

最好采用高流量純氧面罩法間斷給氧，流量為10L/min，20~30分鐘后間隔5分鐘，進(jìn)入到第二產(chǎn)程時(shí)可持續(xù)吸氧。通過提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應(yīng)，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察。

同時(shí)積極糾正脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，可靜脈補(bǔ)液，并給予5%碳酸氫鈉250ml。

病因治療：

積極尋找原因，并排除如縮宮素使用不當(dāng)引起過強(qiáng)宮縮、心力衰竭、貧血、臍帶脫垂等。

若為縮宮素使用不當(dāng)造成子宮收縮過強(qiáng)，應(yīng)立即停用縮宮素，并給予特布他林(間羥舒喘靈)0.25mg，皮下或靜脈注射;或哌替啶100mg肌內(nèi)注射，也可給予硫酸鎂5g肌內(nèi)注射或靜脈注射抑制子宮收縮。

若為羊水過少，有臍帶受壓征象，可經(jīng)羊膜腔灌注補(bǔ)液。

盡快終止妊娠：

根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展，決定分娩方式。

宮口未開全：應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)，其指征是：胎心率低于120次/分或高于180次/分，伴羊水Ⅱ度污染;羊水Ⅲ度污染，B型超聲顯示最大羊水池深度≤2cm，或羊水指數(shù)≤5cm;;持續(xù)胎心緩慢達(dá)100次/分以下;胎兒電子監(jiān)護(hù)NST或OCT反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速;胎兒頭皮血pH值<7.20°;

宮口開全：骨盆各徑線正常，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時(shí)應(yīng)盡快助產(chǎn)，如采取會(huì)陰側(cè)切術(shù)，低位產(chǎn)鉗助娩術(shù)和胎頭吸引術(shù)經(jīng)陰道娩出胎兒。

慢性胎兒窘迫(多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重)

應(yīng)針對病因，視胎兒孕周、成熟度及窘迫程度決定處理方式。

一般處理：

左側(cè)臥位。吸氧每日2～3次，每次30 min。積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥等誘因。

期待療法：

孕周小，胎兒娩出后存活可能性小，需根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，盡量采取保守治療，以延長孕齡，同時(shí)促胎肺成熟，爭取胎兒成熟后終止妊娠。但此種療法，可能在期待的過程中導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，胎盤功能低下，可能影響胎兒的發(fā)育，所以預(yù)后較差。

終止妊娠：

妊娠近足月，胎動(dòng)減少，OcT(催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮后的胎心監(jiān)護(hù))出現(xiàn)頻繁的晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理評分<4分者，均應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜，建議采取剖宮產(chǎn)。

胎兒窘迫如何治療之從方法上來說

不論是慢性還是急性胎兒窘迫,對胎兒監(jiān)護(hù)來說,其主要表現(xiàn)是嚴(yán)重的變異減速和頻發(fā)的晚期減速。胎兒窘迫的治療，其關(guān)鍵就是改善供氧。

改變母體體位

發(fā)現(xiàn)不良監(jiān)護(hù)圖時(shí)，尤其出現(xiàn)嚴(yán)重變異減速時(shí)，應(yīng)首先讓孕產(chǎn)婦改變體位，方法是將仰臥位改為左側(cè)臥位，若已為左側(cè)臥位，則改為右側(cè)臥位。如仍不見好轉(zhuǎn)，還可10分鐘改變一次體位(有些為了解除胎兒自體對胎盤或臍帶的壓迫，使胎兒循環(huán)動(dòng)態(tài)改善，取左側(cè)臥位不能奏效→右側(cè)臥位→胸膝臥位或頭低位)

給母體吸氧

除第二產(chǎn)程外，一般宜采取間斷式吸氧，持續(xù)吸氧(30~60分鐘后暫停5分鐘)，這是因?yàn)槟阁w血樣濃度處于持續(xù)性高水平時(shí)，可能引起母體血管收縮，又發(fā)生子宮-胎盤血循環(huán)障礙的可能，可用面罩或鼻導(dǎo)管吸入氧氣。產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫的處理，根據(jù)不同情況區(qū)別對待。

1、輕度胎兒窘迫，晚期減速散發(fā)出現(xiàn)，中度變異減速，基線變異存在，有其存在加速時(shí)可以繼續(xù)觀察，如圖形漸趨惡化，或第二產(chǎn)程延長，即應(yīng)施行手術(shù)，若條件成熟，可行胎吸術(shù)，也可行剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備，如胎吸失敗則立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2、中度胎兒窘迫，正常宮縮連續(xù)出現(xiàn)減速或頻發(fā)重度變異減速，則應(yīng)在30分鐘內(nèi)娩出胎兒，當(dāng)胎頭已在+3以下時(shí)，行出口產(chǎn)鉗術(shù)較妥，如在“0”以上時(shí)，則行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3、重度胎兒窘迫，每次正常宮縮都有晚期減速，且基線變化消失，或伴有較長久的心動(dòng)過速，則應(yīng)立即娩出胎兒，對此，如胎頭較高，不宜行吸引產(chǎn)或產(chǎn)鉗術(shù)。為爭取時(shí)間，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。

緩解子宮收縮

子宮收縮，特別是過強(qiáng)的子宮收縮，是造成胎兒窘迫的一個(gè)重要因素，如正在滴注催產(chǎn)素，應(yīng)立即停止。另外，可吸入β-受體興奮藥如舒喘靈噴霧劑，也可選用β-受體激動(dòng)藥鹽酸麻黃堿，即使沒有過強(qiáng)宮縮，胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，術(shù)前用藥可增加子宮-胎盤血流量，對胎兒也有益。

補(bǔ)充能量及輸液

1、注射葡萄糖 可靜注25%-50%葡萄糖40~60ml，隔60分鐘還可再重復(fù)一次，但應(yīng)避免過量，因?yàn)榇罅科咸烟菚?huì)加深胎兒酸中毒及新生兒低糖血癥。

2、輸液(產(chǎn)婦有口臭及口唇干裂時(shí)是需要補(bǔ)液的征象)可用5%GS注射液或根據(jù)脫水情況補(bǔ)充適量糖鹽。

3、給母體緩沖劑 補(bǔ)充適量的緩沖劑可改善母體酸中毒情況，尤其對產(chǎn)程延長、母體脫水或胎兒窘迫嚴(yán)重者更加需要，可采用5%碳酸氫鈉20ml~40ml靜脈推注，視需要可在60分鐘后重復(fù)使用一次。母體有酸中毒者應(yīng)通過靜脈滴入碳酸氫鈉。但過量會(huì)引起胎兒高鈉血癥，應(yīng)注意。

娩出胎兒

一般情況下，若經(jīng)必須的處理后，不良監(jiān)護(hù)圖形消失，則結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展條件可考慮經(jīng)陰道分娩。若急救措施30分鐘以上不見圖形好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。究竟采取何種方式娩出胎兒，這是結(jié)合各種因素綜合分析，如妊娠合并高危因素的有無、宮縮強(qiáng)弱、胎先露高低、軟產(chǎn)道情況、宮口擴(kuò)張情況等。

宮腔內(nèi)人工羊水注入(診斷羊水過少者)

胎兒窘迫治療的注意事項(xiàng)

1.無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。

2.距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，應(yīng)將情況向家屬說明，盡量保守治療，以期延長孕周數(shù)，同時(shí)對于妊娠不足34周者積極促胎肺成熟，爭取胎肺成熟后終止妊娠。但胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然受到影響，所以預(yù)后較差。

3.吸氧治療時(shí)要特別注意，孕婦吸氧可以預(yù)防和治療胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生，對胎兒沒有不良反應(yīng)，是安全的。但新生兒出生后如果氧濃度過高可致新生兒晶體后纖維組織增生而致盲。一般早產(chǎn)新生兒更敏感。年齡越大對氧耐受越好。正常新生兒是不需要吸氧的，但在病態(tài)狀態(tài)下空氣中的氧不能滿足機(jī)體的需要，而缺氧最易影響的是腦，腦缺氧引起的危險(xiǎn)是巨大的，所以在這種情況下，一般選擇給機(jī)體提供能耐受的最小給氧量。

吸氧濃度(%)=空氣氧濃度常數(shù)21+鼻導(dǎo)管吸氧流量(L/min)×4一般疾病給氧量均小于45%，引起視網(wǎng)膜病變的可能性不大。特殊疾病需給高濃度氧(大于60%)，但要防止出現(xiàn)氧中毒(大于70%)。

4.如果用特布他林(間羥舒喘靈)，每次0.25mg，皮下注射，如果15~30分鐘無明顯臨床改善，可重復(fù)注射1次，但4小時(shí)中總量不能超過0.5mg。

5.如果為宮內(nèi)感染的患者，分娩結(jié)束后要將胎盤和胎膜送病理檢查;術(shù)后要合理應(yīng)用抗生素，治療感染。特別是新生兒要預(yù)防感染，可采用頭孢克洛干混懸劑口服，每日20~40mg/kg，分3次給予。

6.早產(chǎn)兒出生后要常規(guī)使用維生素K1，1mg，肌內(nèi)注射，必要時(shí)8小時(shí)后可重復(fù)給藥，預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血。

胎兒窘迫娩出后的緊急護(hù)理

1、清理呼吸道，胎兒頭娩出后，立即用擠壓法清除鼻咽部粘液及羊水，斷臍后將胎兒仰臥放于搶救臺上，繼續(xù)用吸痰管吸出呼吸道的羊水和粘液，若為重度窒息或羊水中混有胎便、粘稠者，可急行氣管插管，直視下清理呼吸道。

2、建立呼吸，在呼吸道通暢的基礎(chǔ)上進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)吸入氧氣。在緊急情況下，可采用口對口人工呼吸。重度窒息者，經(jīng)氣管內(nèi)插管吸凈羊水、粘液后，加壓給氧。

3、恢復(fù)循環(huán)，新生兒若娩出后無心跳或心跳微弱，應(yīng)立即行胸外心臟按壓，按壓胸骨中部，90次/分，每按壓3次，停頓一次，讓新生兒通氣1次，按壓時(shí)動(dòng)作輕柔，防止胎兒肋骨骨折。

4、緩解酸中毒 ，新生兒有嚴(yán)重代謝性酸中毒的情況下，在氣管插管的同時(shí)，行臍靜脈注射，用5%碳酸氫鈉10毫升經(jīng)臍靜脈緩緩注入，可以緩解胎兒代謝性酸中毒，促使胎兒呼吸恢復(fù)，必要時(shí)可用納洛酮0.1毫克/公斤緩緩注入。

5、保溫，胎兒娩出后，迅速擦干胎兒身上的羊水，減少體表散熱，注意保溫，室溫控制在30~32℃。

健康小提示

產(chǎn)婦產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫，經(jīng)過吸氧、側(cè)臥位觀察沒有改善，短期內(nèi)不能陰道分娩者，可行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?；蛘呷绻a(chǎn)婦宮口已開全，胎頭已達(dá)坐骨棘水平以下者，能經(jīng)陰道分娩者，可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)。否則應(yīng)行剖宮產(chǎn)。