什么兒童營(yíng)養(yǎng)性佝僂??？如何診斷、治療和預(yù)防？

談到兒童補(bǔ)鈣的話題，很多家長(zhǎng)特別關(guān)心，生怕自己的寶寶缺鈣，特別當(dāng)寶寶出現(xiàn)出汗多、出牙遲、走路晚、肋骨外翻等情況時(shí)，聽(tīng)別人說(shuō)孩子缺鈣了需要補(bǔ)鈣，可能就開始給寶寶補(bǔ)起鈣了。2016年1月發(fā)表在 J Clin Endocrinol Metab上的《營(yíng)養(yǎng)不良性佝僂病的預(yù)防與管理全球共識(shí)建議》（以下稱“全球共識(shí)”）給出答案和診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)共識(shí)是來(lái)自包括中國(guó)在內(nèi)的11個(gè)國(guó)際學(xué)會(huì)組織制定。

1. 如何診斷兒童營(yíng)養(yǎng)性佝僂??？

通常所說(shuō)的“缺鈣”在醫(yī)學(xué)上稱為佝僂病，營(yíng)養(yǎng)性佝僂病（Nutritional rickets，NR）是由于兒童維生素D缺乏和/或攝入不足導(dǎo)致的軟骨細(xì)胞分化障礙、生長(zhǎng)板鈣化及類軟骨鈣化障礙。

營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的診斷需要結(jié)合病史、體格檢查、生化檢查、攝X線片。病史包括包括是否補(bǔ)充維生素D、是否經(jīng)常戶外活動(dòng)、每天鈣攝入是否充足、是否有佝僂病的癥狀等，體格檢查一般由醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行專業(yè)檢查看是否有佝僂病的特征性表現(xiàn)，如嬰兒顱軟、肋骨上有串珠樣改變、腿是否有超出正常范圍的內(nèi)翻或外翻等。如果有可疑癥狀，還可以通過(guò)生化檢查檢測(cè)血液中維生素D的水平，根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷。而手腕攝X線片可以進(jìn)一步來(lái)確診。

維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

血清25羥維生素D3 ： ＜30nmol/L，缺乏； ：30~50nmol/L，不足； ＞50nmol/L，充足；而>250 nmol/l為中毒。

鈣的攝入標(biāo)準(zhǔn)：

0~6月齡和6~12月齡的嬰兒每天應(yīng)分別攝入200毫克/天和260毫克/天的鈣，1歲以后攝入的鈣：>500毫克/天為充足，300~500毫克/天為不足，<300毫克/天為缺乏。1歲以后的兒童每天攝入的鈣不足300毫升，就會(huì)導(dǎo)致佝僂病，無(wú)論機(jī)體維生素D是否缺乏。

2. 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的癥狀表現(xiàn)

營(yíng)養(yǎng)性佝僂病對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育極為不利，還可引起低鈣性心肌病，甚至導(dǎo)致死亡。其不良影響會(huì)持續(xù)到成年時(shí)期，引發(fā)諸如肌病、癲癇發(fā)作、肺炎、終生畸形和殘疾、發(fā)育障礙等后遺癥。營(yíng)養(yǎng)性佝僂病患者往往容易出現(xiàn)四肢和骨盆畸形、骨骼疼痛以及肌無(wú)力等表現(xiàn)。通過(guò)手腕攝X片證實(shí)的佝僂病，有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

佝僂病的骨骼癥狀：

l 腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)腫脹

l 囟門閉合延遲（正常情況下一般2歲前閉合）

l 牙齒萌出延遲（10月齡前無(wú)切牙萌出，18個(gè)月前無(wú)臼齒萌出）

l 腿畸形（膝內(nèi)翻、膝外翻、風(fēng)蝕樣畸形）

l 串珠肋

l 額隆起

l 顱骨軟化（通常在前3個(gè)月骨縫觸診時(shí)明顯）

l 骨痛、躁動(dòng)、易激惹

影像學(xué)特征：

l 干骺端向外展開、磨損如毛刷樣、凹陷成杯口狀

l 生長(zhǎng)板寬厚

l 骨質(zhì)疏松

l 骨盆畸形包括出口狹窄

l 微小創(chuàng)傷性骨折

非骨骼系統(tǒng)特征：

l 低鈣癥性癲癇和抽搐

l 低鈣血癥性擴(kuò)張型心肌?。ㄐ呐K衰竭、心律失常、心臟驟停、死亡）

l 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯

l 肌無(wú)力導(dǎo)致大肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲

l 顱內(nèi)壓升高

3. 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的預(yù)防和治療

（1）維生素D的預(yù)防劑量

為了預(yù)防維生素D的缺乏，嬰兒每天攝入的維生素D應(yīng)為400 IU/d（10 μg/d），無(wú)論是母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)。12個(gè)月以上的兒童及成人，通過(guò)飲食和/或營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑來(lái)達(dá)到維生素D的需求，至少600 IU/d（15 μg/d）。

（2）治療營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的維生素D及鈣劑量

維生素D最小劑量為2000 IU/d（50 μg）至少持續(xù)3個(gè)月；鈣500 mg/d，無(wú)論是飲食攝入還是使用補(bǔ)充劑，應(yīng)和維生素D常規(guī)聯(lián)用。一般還是推薦口服治療，可以更加迅速地恢復(fù)25-OHD 水平。對(duì)于日常治療，D2和D3同樣有效。當(dāng)單藥大劑量使用時(shí)，推薦維生素D3，因?yàn)槠漭^維生素D2有更長(zhǎng)的半衰期。維生素D治療應(yīng)至少持續(xù)12周，一些兒童可能治療時(shí)間更長(zhǎng)。

營(yíng)養(yǎng)性佝僂病維生素D治療劑量

4. 如何識(shí)別兒童佝僂病的危險(xiǎn)因素？

育齡女性應(yīng)避免維生素D缺乏，每日應(yīng)攝入600 IU維生素D。妊娠女性同樣應(yīng)攝入維生素D 600 IU/d，且最好與其他補(bǔ)充劑如鐵和葉酸同時(shí)補(bǔ)充。就嬰兒而言，除了每日攝入400 IU維生素D外，輔食添加應(yīng)不遲于26周，其中應(yīng)包括富含鈣的食物，如芝麻、豆制品等。兒童期及青春期應(yīng)保證至少500 mg/d的鈣攝入。此外，由于紫外線能促進(jìn)皮膚維生素D3前體的合成，限制日照會(huì)增加維生素D缺乏和營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)。但曬太陽(yáng)會(huì)增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，且沒(méi)有一個(gè)安全閾值既能讓機(jī)體合成足夠的維生素D又不增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，嬰幼兒應(yīng)避免強(qiáng)光直曬。

5. 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病和骨軟化癥的危險(xiǎn)因素

(1)母體因素:

l 維生素D缺乏

l 深色皮膚色素沉著

l 全身皮膚遮蓋

l 冬/春季高緯度地區(qū)

l 其他原因?qū)е氯照帐芟奕缡覂?nèi)生活為主、殘疾、空氣污染、云層遮蓋等

l 低鈣飲食

l 貧困、營(yíng)養(yǎng)不良、特殊飲食習(xí)慣

(2)嬰兒/兒童期因素：

l 母親原因?qū)е碌男律鷥壕S生素D缺乏

l 嬰兒期未補(bǔ)充維生素D

l 母乳喂養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，6個(gè)月以后未恰當(dāng)添加輔食

l 冬/春季高緯度地區(qū)

l 低維生素D飲食

l 低鈣飲食

l 貧困、營(yíng)養(yǎng)不良、特殊飲食習(xí)慣

參考文獻(xiàn)：

2. 劉湘云，等主編. 兒童保健學(xué)（第四版），江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2014

3. 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì). 中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量速查手冊(cè)（2013）. 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2014