這種情況下的產(chǎn)后出血，該如何是好？

目前產(chǎn)后出血仍然是威脅產(chǎn)婦生命的重要因素。其中，子宮破裂和陰道穹窿裂傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血無論診斷還是治療都相對困難。

產(chǎn)后出血仍然是威脅產(chǎn)婦生命的重要因素，其常見原因為四種：宮縮乏力，胎盤殘留，凝血功能異常，軟產(chǎn)道裂傷。前三種以及軟產(chǎn)道裂傷中的陰道中下段裂傷容易診斷，相應(yīng)的治療方法基本成熟，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都能掌握，可子宮破裂和陰道穹窿裂傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血無論診斷還是治療都相對更困難，相對而言，疤痕子宮的破裂更容易引起我們的警惕，不容易漏診，其中更為棘手、更容易漏診并且往往導(dǎo)致嚴重后果的是子宮下段裂傷。以下個人觀點肯定有很多不成熟，有錯誤，有漏洞，不全面，不嚴謹，僅作為拋磚引玉。

其發(fā)生率不高，但報道的比實際少很多。原因：1.未做尸體解剖；2.可能有意無意中是被羊水栓塞掩蓋了。

一、易發(fā)因素

● 急產(chǎn)、過強宮縮。

● 第二產(chǎn)程末期人為按壓宮底助產(chǎn)。

● 經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦更容易發(fā)生。

● 巨大兒理論上更容易，事實上中等大小胎兒更多見。

二、分型（個人觀點）

單純型：不合并陰道、宮頸和宮體裂傷

●不全破裂型：無腹腔內(nèi)出血，不容易想到，容易漏診。

● 完全破裂型：有腹腔內(nèi)出血，盆底及后腹膜可有血腫。

復(fù)合型：合并生殖道其它部位裂傷

● 連續(xù)型：陰道及宮頸裂傷延伸上行，一直裂進宮腔。

● 完全破裂：有腹腔內(nèi)出血。

● 不完全破裂：可有盆底及后腹膜血腫。

● 不連續(xù)型（陷阱型）：陰道或?qū)m頸陰道部有裂傷，但不延伸上行到子宮下段。由于下生殖道裂傷出血也比較明顯，很容易讓醫(yī)生忽略了子宮下段的裂傷。最難診斷，最易漏診，也最容易導(dǎo)致災(zāi)難性后果。

三、臨床表現(xiàn)

1．出血可以發(fā)生在胎兒娩出后，也可能在胎盤娩出后才開始。

2．陰道流血呈鮮紅色，常如泉涌，出血如注。

3．陰道探查可見出血來自宮腔，自宮頸管涌出。

4．子宮下段裂傷最常見部位為3點、9點和6點粘膜下（見圖示），呈縱行裂傷。

5．沒有像子宮體破裂前的病理縮復(fù)環(huán)，沒有腹部拒按，一般也沒有血尿。

6．超聲可見下段肌層不連續(xù)、裂痕，腹腔內(nèi)出血、盆底血腫等。

重要特點——起始階段（出血800-1000ml內(nèi)）：

● 無胸悶、氣急、咳嗽、胸痛。

● 不會昏迷，不會血壓降低，不會血氧飽和度下降。

● 宮縮一般都是好的。

● 神志清，無紫紺。

● 出血后有血凝塊。

● 出血可以發(fā)生在胎兒娩出后，也可能在胎盤娩出后才開始。

不同類型的特點

1. 子宮下段完全破裂型

● 有腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)：壓痛、反跳痛、移動性濁音等

● 外出血量和生命體征及檢驗結(jié)果不符。

● 腹穿陽性，B超見腹腔積液，可以看到下段肌層裂痕征象。

● 有時手指可以直接進入腹腔。

2. 單純子宮下段不全破裂型

● 陰道探查：無陰道及宮頸明顯裂傷，或者裂傷沒有向上延伸進入宮腔。

● 無腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，無腹部體征。

● 外出血量和生命體征及臨床相符。

● 手進宮腔探查，可觸到縱行凹陷、裂隙、空洞感。

● B超可見下段肌層破裂征象。

四、診斷

在迅速排除宮縮乏力、胎盤殘留和凝血功能異常的基礎(chǔ)上，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程特點、陰道流血表現(xiàn)，應(yīng)果斷手進宮腔，重點觸摸子宮下段3、6、9點，若能探及縱行凹陷、裂隙、空洞感，可以基本確診。如情況允許，可以B超輔助診斷。當(dāng)合并下生殖道裂傷出血時，特別是當(dāng)該部位基本縫合處理后，陰道流血仍舊明顯時，一定要充分暴露清楚宮頸，注意宮頸管是否明顯流血，若有，要想到陷阱型子宮下段裂傷，馬上探查宮腔。

五、鑒別診斷

主要是和羊水栓塞鑒別。其實，只要把握了出血起始階段的臨床特點，做到這一點并不難。但是到了后期，出現(xiàn)了DIC等表現(xiàn)時，就很容易和宮縮乏力性產(chǎn)后出血及羊水栓塞等混淆。

六、漏診和誤診分析

● 由于常常合并嚴重的陰道壁或者宮頸裂傷，極容易誤導(dǎo)醫(yī)生認為這就是產(chǎn)后出血的原因，而掩蓋了主要矛盾——子宮下段裂傷。

● 大量出血以后，常繼發(fā)宮縮不良，經(jīng)陰道探查，出血也是來自宮腔，容易誤導(dǎo)為宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

● 出血迅猛，進展急驟，而各種常規(guī)止血措施無效，極容易誤診為羊水栓塞。

● 單純子宮下段裂傷且不完全破裂型，位置隱蔽，沒有腹腔內(nèi)出血，

七、治療

應(yīng)急處理措施

● 用2把無齒卵圓鉗經(jīng)陰道鉗夾宮頸兩側(cè)，盡量深，并留置，快速轉(zhuǎn)運病人到手術(shù)室。

● 不要試圖用球囊、紗布條填塞止血，無效而有害。

● 輸血、輸液維持血壓、吸氧、求救、報告上級。

若有效止血，且排除腹腔內(nèi)出血和宮旁血腫，建議繼續(xù)留置30-60分鐘。同時設(shè)法縫合或壓迫陰道壁出血。

若無效，或者取下卵圓鉗繼續(xù)出血：

● 排除腹腔內(nèi)出血及宮旁大血腫，有條件的醫(yī)院，可以快速轉(zhuǎn)入放射科試行介入治療。

● 無條件介入治療或者有腹腔內(nèi)出血或?qū)m旁大血腫，應(yīng)果斷剖腹探查。

手術(shù)策略

● 如果合并陰道壁或?qū)m頸裂傷，且出血明顯，最好采取膀胱截石位，安排兩路醫(yī)生同時手術(shù)。

● 一路經(jīng)陰道縫合陰道壁及宮頸裂傷，一路開腹探查。

● 進腹后，首先捏住峽部、用止血帶控制出血。

● 如為完全破裂：直接修補。

● 如為不全破裂：

a. 果斷切開子宮前壁（縱行？橫行？我推薦縱行），探查整個宮腔和下段內(nèi)壁，發(fā)現(xiàn)裂傷出血處，直視下縫合修補裂傷，保留子宮。

b. 若不想切開子宮，可以試行子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)。觀察陰道不出血后關(guān)腹。若陰道出血無明顯好轉(zhuǎn)，切開子宮下段前壁探查，直視下縫合修補。

● 不推薦B-lynch、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎——理論上推測對下段裂傷出血止血效果不可靠。

● 有時遇到大血腫，找不到出血點，可直接結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈。

● 產(chǎn)婦生命永遠是第一位的，視情況可直接切除全子宮，強烈反對次全子宮切除術(shù)。如果一定要保留宮頸，必須縫合可能的宮頸延續(xù)裂傷，防止繼續(xù)出血。