小兒腦積水手術后遺癥一 分流系統(tǒng)阻塞

為最常見并發(fā)癥，可發(fā)生在從手術室到術后數(shù)年的任何時間內，最常見于術后6個月。

1、分流管近端(腦室端)阻塞：可因血凝塊阻塞、脈絡叢粘連或腦組織粘連所致。

2、分流管遠端(腹腔端或心房端)阻塞：常見原因有：

（1）導管頭端位置放置錯誤(如位于皮下)，未進入腹腔。

（2）多次置換分流管及腹腔感染易形成腹腔假性囊腫，發(fā)生率為1.7%～4.5%?？沙霈F(xiàn)腹痛、分流裝置處皮下積液。

（3）導管頭端裂隙被大網(wǎng)膜、血凝塊等堵塞。

3、腦室內出血、腦室炎和腦手術后的腦脊液蛋白或纖維素成分增高，可阻塞分流管閥門；導管連接處脫落等也是分流阻塞的常見原因。一旦發(fā)生分流阻塞，病人的腦積水癥狀、體征就會復發(fā)，CT檢查示腦室再度擴大。主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐和嗜睡。起病的癥狀多種多樣，可突然劇烈起病，也可緩慢起病，顱內壓快速、嚴重升高可導致病人昏迷。慢性癥狀包括易激動、在學校的表現(xiàn)變差或生理發(fā)育期遲緩等。偶見新發(fā)癲癇或癲癇次數(shù)增加。分流系統(tǒng)阻塞引起的體征與臨床顱內壓增高和分流管功能異常有關。對于腦室分流術后影像學檢查顯示腦室縮小的病人，復查顯示腦室再次擴大時，提示分流系統(tǒng)阻塞。對于沒有先期影像學資料的病人，雖然可能存在分流管阻塞，但腦室正?；蜉p度增大，此時判斷是否存在分流系統(tǒng)阻塞較為困難。這種情況多見于處于生長發(fā)育期的病兒，由于先天畸形的因素，看似正常的腦室其實不正常。此時應先判斷分流系統(tǒng)阻塞部位，再更換分流裝置或加以矯正。

判斷方法：穿刺貯液囊抽不出腦脊液或壓下閥門后不能再充盈，提示腦室端不通；若難于壓癟閥門，代表閥門本身或腹腔或心房端梗阻。對于因腦脊液蛋白及纖維素含量過高引起的分流系統(tǒng)阻塞應注意預防，如控制出血、炎癥等，先進行腦脊液外引流，待化驗正常后再進行分流術。疑有腹腔假性囊腫者，經(jīng)腹部B超確診后，應拔除引流管，切除假性囊腫，在腹腔其他部位重置引流管；若假性囊腫為感染所致，應在感染控制后再行分流術。

小兒腦積水手術后遺癥二 感染

感染仍然是腦脊液分流術后主要的并發(fā)癥之一。感染可造成病人的智力損害、腦室內形成分隔腔，甚至死亡。盡管經(jīng)過幾十年的努力，許多醫(yī)療中心報道的感染率仍為5%～10%。

1、依據(jù)受累部位將感染分為：

傷口感染、腦膜炎、腹膜炎、分流管感染。多數(shù)感染發(fā)生在分流術后2個月內。

2、原因：

臨床表現(xiàn)與感染的部位有關，傷口感染有發(fā)熱、切口或分流管皮下紅腫，感染時間長時可有傷口流膿。對于慢性傷口感染，分流管可外露。嬰幼兒皮膚薄，分流管易將皮膚磨破造成傷口感染。切口的腦脊液漏常引起污染，然后形成感染。

腦膜炎或腦室炎的病人有發(fā)熱、頭痛、易激惹和頸強直。腹膜炎比較少見，典型的表現(xiàn)有發(fā)熱、厭食或嘔吐和腹部壓痛。常規(guī)血液檢查常為多形核白細胞增高。對于腦室外腹腔分流術的病人做血培養(yǎng)無明確的意義，但對發(fā)熱的病人應做血培養(yǎng)，同時應做尿或其他感染部位如傷口的細菌培養(yǎng)。頭顱CT或MRI檢查可以明確腦室的大小，不僅可以判定分流管是否有阻塞，而且可以決定是否取出分流管或做腦室外引流。對于所有沒有傷口感染或皮下分流管外露的病人，應穿刺分流儲液泵抽取腦脊液做細胞計數(shù)、革蘭涂片或培養(yǎng)以明確感染的診斷。一旦確診，應立即去除分流裝置，改作腦室外引流，或經(jīng)腰穿引流，并全身抗感染治療或抗生素腦室內、鞘內用藥。此外，還應考慮真菌感染可能。待感染控制后，重行分流術。術中嚴格無菌操作是預防感染的關鍵環(huán)節(jié)。